富山県介護福祉士会

評価受審申込フォーム

評価受審希望の方は、下記の項目をご記入の上、送信ボタンを押してください。
●入力後、『送信』ボタンを押して下さい。『送信』後、確認のため、当会からの『確認メール』を受信してください。『確認メール』が届かない場合は再度送信いただくか、以下まで連絡願います。返信には2〜3日かかる場合がございます。
●アドレスに誤りがありますと返信できなくなりますのでご注意ください。
●上記の項目を入力のうえ、送信ボタンをクリックしてください。
●文字化けを防ぐため、半角カタカナや丸付数字など機種依存文字は使用しないでください。
法人名称
法人代表者氏名
施設名称(※必須)
施設代表者氏名(※必須)
サービス種別(※必須)

例:グループホーム、小規模多機能型居宅介護 等

施設ユニット数(※必須) ユニット
施設定員数(※必須)
施設ご利用者数(※必須)
郵便番号(7桁)(※必須)
ご住所(※必須)
電話番号(※必須)
FAX番号(※必須)
メールアドレス(※必須)
御担当者氏名(※必須)
御担当者職名(※必須)
職員数(※必須)

希望受審日 第一希望(※必須) 例:2008年10月中旬
希望受審日 第二希望(※必須) 例:2008年12月中旬
希望受審日 第三希望(※必須) 例:2009年2月中旬
備考
 

〒939-8084 富山県富山市西中野町1-1-18オフィス西中野1F
tel:076-422-2442 fax:076-422-0440
社団法人日本介護福祉士会富山県支部第三者評価室 評価機関NO.16-002

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